QUESTIONNAIRE PREPARATOIRE A L’EXAMEN
En tant que patiente vous acceptez
1-UROLOGIE
OU NON
Uriner sous contrôle du Médecin
sondage véssical
Sondage urétral à la bougie dilatatrice
2- PROCTOLOGIE
Lavement préparatoire x
Expulsion sous contrôle x
Toucher rectal- nombre de doigts tolérés :4x
Anuscopie x
Rectoscopie x
Dilatation anale x
Coloscopie
Autre (Préciser) : a déjà subit sonde pour vidage de vessie ,mais sujette a crise de cystite alors.., ?
3- GYNECOLOGIE
Examen vulvaire complet x
Examen vaginal digital-nombre de doigts tolérés :4
Examen au speculum x
Autre (préciser) massage du clitoris ,developpement de celui –ci par aspiration
4-AUTRES DEMANDES et DESIDERATA
Massage mamaire
Massage du corps ……. Avec mains multiples de 2
Si assistants peut etre mise a disposition
Peut pratiquer massage manuel ou buccal durant la seance
Durée de la visite
Juste pour info vous pratiquez plus en soirée ou après midi
A copier/coller au foramt désiré (Word ou autre), ce questionnaire permet une préparation en régle et donne une idée des désidèratas de la patiente